Вагітність не завжди протікає гладко. Через зміни гормонального фону у майбутніх мам в 0,3-5,4% випадків (в середньому 1 на 1000 пологів) виявляються утворення яєчників: кісти або пухлини. Захворювання нерідко протікають безсимптомно. Тим не менше, потребує особливої уваги, а в деяких випадках, і оперативного втручання. Про діагностиці та лікуванні муцинозной цистаденоми під час вагітності я розповім на прикладі зі своєї практики.
Історія з практики
За консультацією звернулася Наталія 28 років. Ось її лист: «Здрастуйте, Ольга! У мене перша вагітність, термін 29 тижнів. Вагітність протікає нормально, нічого не турбує, крім періодично виникають болі внизу живота. Ще лікар мене сварить, що мало їм, так як дитина погано набирає вагу. Сама важу 52 кг при зрості 172 див.
2 тижні тому на УЗД в жіночій консультації виявили дермоидную кісту правого яєчника діаметром 12 див. Сказали, що можна спостерігати. Але я переживаю, раптом кіста злоякісна. Чи потрібні якісь додаткові обстеження? Чи є необхідність в операції? Допоможіть, будь ласка, розібратися. Заздалегідь дякую». Отже, давайте спробуємо встановити характер наявного освіти в яєчнику і визначити тактику ведення. Почнемо з видів пухлин.
Що таке пухлина яєчника?
Доброякісна пухлина яєчників – це освіта в області яєчників, що характеризується наявністю клітинного росту. Відомо кілька видів пухлин яєчника.
У Наталії імовірно виявлена дермоїдна кіста (зріла тератома). Це оогенная пухлина, що розвивається з жіночої статевої клітини (ооцитів). Так як вона зростає з самої яйцеклітини, яка містить в собі весь генний матеріал жінки, всередині неї можна виявити і зрілі тканини, і рудиментарні органи: зуби, кістки, волосся, сало, зачатки очей та ін. Розміри такої пухлини невеликі, вона виникає, в основному, з одного боку.
Однак у мене з’явилися сумніви щодо виду пухлини. Адже під час вагітності найбільш часто зустрічаються епітеліальні пухлини, їх ще називають кистомами або цистаденомами яєчника. Вони зростають із зовнішньої оболонки яєчника, представниками є: серозна, муцинозна, ендометріоїдна і папілярна цистаденоми.
Кистома дуже схожа на кісту яєчника (рідинної «мішечок»). При цих захворюваннях пацієнтка може не пред’являти ніяких скарг. У той же час, наприклад, при муцинозной цистаденоме з’являється тяжкість внизу живота з-за швидкого збільшення утворення, воно може досягати гігантських розмірів. У порожнинах пухлини є густе слизеобразное вміст (псевдомуцин), складовою частиною якого є гликопротеиды.
Особливе місце займають пухлини, що продукують гормони:
– феминизирующая пухлина росте з клітин, що синтезують жіночі статеві гормони – естрогени
– вірилізуюча пухлина виростає з елементів яєчника, аналогічних за будовою клітин чоловічих гонад, пухлина викликає вирилизацию («перетворення» у чоловіка).
Однак враховуючи вагітність моєї пацієнтки, наявність гормонпродуцирующей пухлини можна було виключити. Диференціальний діагноз необхідно було проводити між зрілою тератомой і цистаденомою. Але Наталя дуже переживала, раптом це не пухлина, а рак?
Я пояснила пацієнтці, що під час вагітності злоякісними виявляються лише 3% утворень яєчників. Тим не менше для встановлення остаточного діагнозу я порекомендувала пройти комплексне обстеження.
Діагностика утворень яєчників
Основним методом діагностики утворень яєчників є ультразвукове дослідження (УЗД). При проведенні УЗД застосовується вагінальний датчик, що дозволяє детально вивчити стан яєчника: розміри, структуру, товщину капсули, наявність перегородок і осередків, суспензії, пристінкових включень або іншого вмісту. Дуже часто УЗД поєднують з допплерометрией, яка дає можливість оцінити кровоток в пухлині і відрізнити її від аваскулярний кісти.
Для уточнення характеру пухлини проводяться: комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ), які дозволяють на підставі точного опису структури пухлини встановити діагноз, а також вибрати доступ і обсяг оперативного лікування.
В даний час широко застосовуються лабораторні методи, які можуть виявити у пацієнтки маркери пухлинного росту в самому початку захворювання – так звані онкомаркери. Виявлення деяких з них (СА-125, СА 72-4, HE4) відображають ризик переродження доброякісних пухлин яєчника в злоякісні.
Однак аналіз на онкомаркери неспецифічний і нерідко має помилковий результат: при наявності онкозахворювання їх рівень може виявитися нормальним і, навпаки, при відсутності пухлини – бути високим. Тому не слід аналізом на онкомаркери користуватися в якості єдиного скринінгу. Останнім часом оцінка їх рівня застосовується в основному для контролю ефективності проведеного лікування. Також варто враховувати, що рівень онкомаркерів під час вагітності може бути підвищеним при різних ускладненнях: гестозу (прееклампсії), еклампсії, HELLP-синдромі (важкому ураженні печінки).
Продовження історії: діагностика цистаденоми
Наталія обстежувалася за місцем проживання. Рівні сироваткових онкомаркерів були в нормі. Повторне трансвагінальне УЗД виявлено багатокамерна об’ємне утворення яєчника діаметром 25 см з щільною капсулою 0,4 см та безліччю внутрішніх перегородок. При допплерометрії в капсулі і перегородках були колірні сигнали, що відображають наявність кровотоку, що підтверджувало пухлинну природу освіти.
На КТ в області правого яєчника виявлено багатокамерна об’ємне утворення 26 см діаметром неправильної форми з тонкою капсулою та внутрішніми перегородками. Щільність внутрішнього вмісту становила +24 од., що перевищувала щільність води, але було менше, ніж щільність м’яких тканин, і могло відповідати густому слизеобразному змісту освіти – псевдомуцину.
При МРТ органів малого тазу виявлено багатокамерна освіта в правому яєчнику розмірами 22 × 28 см нерівної форми в тонкій капсулі з сигналом середньої інтенсивності на Т1 і Т2 зважених томограмах.
Враховуючи результати обстеження (утворення великих розмірів з щільною кровоснабжающейся капсулою, перегородками і густим вмістом), Наталі був встановлений діагноз «муцинозна цистаденома яєчника». Я пояснила пані Наталі, що це доброякісна пухлина. Але з-за швидкого збільшення розміру освіти (від 12 до 26 см) була необхідна операція.
Жінка дуже переживали з приводу майбутнього втручання: чи не зашкодить воно малюкові? Адже вагітність була першою і дуже бажаною! Незважаючи на великий термін (вже 32 тиждень), у Наталі зберігалися побоювання з приводу стану плода.
Я заспокоїла майбутню маму. Операції, що виконуються в третьому триместрі, проходять без ускладнень. Немає приводу хвилюватися про здоров’я дитини. І в той момент, коли мені практично повністю вдалося налаштувати пацієнтку на операцію, стався інцидент…
Передчасне вилиття навколоплідних вод
Спочатку все йшло за планом: Наталія госпіталізувалася в стаціонар для проведення оперативного втручання – лапаротомії. Однак безпосередньо перед операцією у жінки відбулося передчасне вилиття навколоплідних вод (ПИОВ). Подібне ускладнення спостерігається у 12-15% вагітних і вважається несприятливим для матері і плода.
Навколоплідні води (амніотична рідина) – це біологічно активна рідка середовище, що знаходиться всередині плодових оболонок. Вона оточує плід, забезпечуючи основні процеси його життєдіяльності.
Амніотична рідина бере участь у харчуванні плода. Вона містить поживні речовини, які він поглинає разом із невеликими порціями рідини, проковтуючи всередину, або всмоктуючись через шкіру. Функції навколоплідних вод:
– захист плода від інфекцій завдяки герметичності плодового міхура і присутності імуноглобулінів;
– запобігання впливу механічних факторів ззовні шляхом амортизації поштовхів і тиску;
– шумоізоляція плода;
– підтримання постійного температурного режиму;
– забезпечення вільного рух малюка.
При доношених пологах розрив плодових оболонок відбувається в результаті природного їх витончення. Але ще до відходження вод з’являються регулярні скорочення мускулатури матки – перейми. ПИОВ може бути обумовлено відсутністю пояса дотику між передлежачої частиною (головкою) плода і входом в малий таз.
Як наслідок, втрачається розмежування передніх і задніх вод. У таких випадках відбувається переміщення значної кількості вод (особливо при потугах) в нижній відділ плодового міхура, що сприяє розтягуванню і передчасного (раннього) розриву оболонок.
До факторів ризику ПИОВ серед інших (вузький таз, тазове передлежання, багатоплідна вагітність, неправильне вставлення голівки) відноситься мала вага плоду. Крім того, ризику розвитку ПИОВ також схильні жінки, які мають дефіцит маси тіла внаслідок розвитку функціональної недостатності нижнього сегмента і шийки матки. Моя пацієнтка входила в групу ризику по декільком факторам і не змогла уникнути ПИОВ.
Найбільш частим ускладненням ПИОВ є приєднання запального процесу та розвиток хоріоамніоніта – запалення плодових оболонок. Передчасного вилиття вод нерідко супроводжує слабкість родових сил, що також збільшує тривалість пологів. Затяжні пологи несприятливі для матері і плода, особливо при тривалому безводному періоді. При ПИОВ частіше спостерігаються кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, розриви шийки матки, ендометрит (запалення матки). При ПИОВ зазвичай перевагу віддають вичікувальної тактики – стимулюють родову діяльність і чекають початок пологів. Але у випадку Наталії чекати було нічого.
Видалення цистаденоми під час кесаревого розтину
Із-за ризику розвитку ускладнень пацієнтці було виконано кесарів розтин, і одночасно разом з пухлиною видалені придатки праворуч (аднексэктомия). Під час операції з освіти евакуйовано велика кількість в’язкої слизеподобной рідини. З метою виключення злоякісного процесу взята біопсія лівого (візуально здорового) яєчника і сальника для гістологічного дослідження.
В результаті проведеної операції у Наталії народився недоношений хлопчик вагою 2050 р. Молода мама була щаслива, що все закінчилося добре!
Дані гістологічного дослідження показали, що об’ємне утворення було доброякісної муцинозной цистаденомою, у лівому яєчнику і сальнику не знайдено яких-небудь змін.
Тепер Наталя виховує сина і регулярно спостерігається у гінеколога. А залишився яєчник береже для дівчинки!
Будьте щасливі і здорові!
Завжди з вами, Панкова Ольга
